« Ocluzie intestinala prin ileus biliar | Main | APENDICITA ACUTA »
APENDICECTOMIA – tehnica chirurgicala
By Laurentiu | March 13, 2008
Definitie: reprezinta procedeul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal.
Anatomie
Apendicele se afla la nivelul cecului, la unirea celor 3 tenii, avand origine fixa si pozitie variabila fata de cec. Astfel, el se poate gasi in una dintre situatiile urmatoare:
- descendent
- mezoceliac
- ascendent (prececal)
- laterocecal
- retrocecal
- pelvin.
El este situat de obicei in fosa iliaca dreapta. Mai poate fi intalnit uneori si in fosa iliaca stanga, subhepatic, epigastru.
Are dimensiuni variabile: 5-20 cm lungime, cu extreme de 1-25 cm.
Structura este asemanatoare cu a tractului digestiv, cu exceptia faptului ca in submucoasa contine un bogat infiltrat limfoid – amigdala abdominala.
Vascularizatia:
- artera apendiculara, ramura a arterei ileobicecoapendiculocolice ce este, la radul ei, ramura a arterei mezenterice superioare
- venele apendiculare se varsa in vena ileocolica care, la randul ei, se varsa in vena mezenterica superioara
- limfaticele colecteaza limfa in limfonoduluii cecali anteriori, posteriori, limfonoduluii apendiculari, ileocecali, mezenterici superiori, ajungand pana la limfonoduluii retroduodenopancreatici
Obiectiv
- extirparea apendicelui dupa ligatura mezoului sau
Principii:
- apendicele trebuie extirpat in totalitate
- se efectueaza o ligatura vasculara sigura
- se vor lua toate masurile pentru a evita contaminarea peretelui abdominal
- in peritonitele de cauza apendiculara si in apendicectomiile dificile, obligatoriu se instituie drenaj peritoneal
- antibioterapie.
Indicatii:
- apendicita acuta (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa cu sau fara perforatie)
- apendicita cronica
- exceptional – tumorile carcinoide mici ale varfului apendicului si mucocelul apendicular benign.
Contraindicatii:
- plastronul apendicular
- tumori maligne ale apendicului.
Preoperator:
- se intrerupe alimentatia
- se pregateste zona operatorie (ras, spalat, dezinfectat cu alcool)
- antibioprofilaxie sau antibioterapie
- reechilibrarea hidroionica, dupa caz.
Anestezie:
- rahianestezie
- anestezie peridurala
- AG-IV (anestezie generala intravenoasa)
- AG-IOT (anestezie generala cu intubatie orotraheala)
- locala.
Instrumentar:
- instrumentarul pentru interventii mijlocii
- cuprinde: – pense Pean
– pense Kocker
– pensa anatomica
– pensa chirurgicala
– pensa “en coeur”
– 2 departatoare Faraboeuf
– 1 portac
– 2 foarfeci – una curba, una dreapta
– ace – intestinale, triunghiulare
– uneori aspirator, valve mici, departator autostatic.
Dispozitiv operator:
- bolnav in decubit dorsal
- chirurgul in partea dreapta a bolnavului
- ajutorul in fata chirurgului.
Tehnica:
1. Incizia – se pot face mai multe tipuri de incizii:
- incizia Roux
- incizia MacBurney
- incizia Schuller
- incizia Jalaguier
- incizia mediana subombilicala (in peritonitele apendiculare, accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate prin inciziile clasice)
- incizia Pfenenstein (in apendicote insotite de patologie ginecologica).
Incizia Roux – paralela cu arcada crurala, la 2 cm deasupra acesteia, centrata pe spina iliaca anterosuperioara.
Incizia MacBurney – pe linia apinoombilicala, la unirea 1/3 extern cu 2/3 intern.
Incizia Jalaguier – incizie de 4 cm, verticala, plasata pe linia spinoombilicala, putin mai intern de marginea laterala a dreptului abdominal.
Incizia Schuller – verticala, asemanatoare cu Jalaguier, in afara marginii dreptului abdominal, fara a deschide teaca acestuia.
Incizia Jalaguier:
- piele
- tesut subcutanat
- foita anterioara a dreptului abdominal
- se retracta muschiul drept abdominal spre stanga
- foita posterioara si peritoneul.
Incizia MacBurney:
- piele
- tesut subcutanat
- aponevroza oblicului extern
- muschiul oblic intern si muschiul transvers
- fascia transversalis
- peritoneul
2. Explorarea cavitatii peritoneale:
- aspectul seroasei peritoneale
- prezenta sau nu de lichid peritoneal
- se repereaza cecul, apoi teniile acestuia si se merge pana la alocul lor de intalnire unde se identifica apendicele la locul de origine
- in cazuri dificile, apendice fixat la varf, ascuns, se mareste incizia
- explorarea se poate face si cu indexul
3. Exteriorizarea cecului dupa izolarea corecta a peretelui
4. Ligatura mezoului apendicular:
- se face cu fir neresorbabil
- dupa ligatura se sectioneaza mezoul.
5. Ligatura apendicelui la baza - se face cu fir neresorbabil sau resobabil lent.
6. Realizarea bursei cecale – se face cu fir subtire neresorbabil, trecut sub seros cu ac atraumatic.
7. Sectionarea apendicelui:
- se izoleaza cu comprese corpul apendicular
- se etaleaza apendicul
- se striveste cu o pensa Kocker apendicul deasupra ligaturii de la baza
- se taie apendicul cu bisturiul inmuiat in iod.
8. Infundarea bontului apendicular in bursa cecala (se mai poate face si mezoplastia).
9. Reintegrarea cecului in abdomen – se xploreaza hemostaza si se evacueaza eventualele colectii intraperitoneale.
10. Inchiderea peretelui abdominal: in straturi anatomice – peritoneul cu fir resorbabil
– muschii cu fir resorbabil
– aponevroza oblicului extern cu fir neresorbabil sau resorbabil lent mai gros
– testul subcutanat cu fir resorbabil subtire
– pielea: sutura separata, sutura Blair Donatti, sutura intradermica.
Variante:
- apendicectomie retrogada (in apendicitele retrocecale cu cec fix, in apendicitele fixate la varf) – se taie apendicele la baza dupa 2 ligaturi si se infunda bontul apendicelui in bursa cecala. Se elibereaza apendicele din aproape in aproape, dupa ligatura etajata a mezoului
- apendicectomia simpla, fara infundare
- apendicectomia cu ligatura si infundarea bontului in dubla bursa cu sau fara mezoplastie
- apendicectomia fara ligatura, cu infundarea bontului (Halsted)
- invaginarea totala a apendicelui in cec.
Incidente si accidente intraoperatorii:
- depolisarea cecului
- perforatia cecului
- lezarea unei anse intestinale
- ruptura apendicelui gangrenos
- ruptura vaselor apendiculare
- deraparea ligaturii de pe un bont apendicular
- traumatizarea peretelui abdominal.
Complicatii postoperatorii:
- hipotensiune postrahianestezie
- hemoragie intraperitoneala
- hematom parietal
- hematom subcutanat
- peritonita de a 6-a zi
- fistula stercorala
- ocluzia intestinala
- abcese peritoneale reziduale
- granuloame de fir
- generale – pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice.
Sechele:
- eventratii postapendicectomie
- sindromul aderential
- cicatrici cheloide.
Biblografie
Topics: Tehnica chirurgicala | No Comments »